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     【お名前】    例)山田 太郎
            ※複数であれば、代表者のお名前を入力してください。


     【フリガナ】    例)ヤマダ タロウ


     【現住所】    例)和歌山市中ノ店南ノ丁31


    【電話番号】    例)073-435-5651
            ※携帯でも可です。


      【E-mail】    例)staff@wstv.jp


    【生年月日】 西暦   年  日 例)西暦 1978 年 1 月 3 日


     【番組名】


【出演者の詳細】
※出演者のプロフィール詳細など、どんな事でも書き込み下さい。(全角500文字以内)